Cách sử dụng tốt thuốc giảm đau nhóm III

Dược sĩ nào cũng biết morphin là thuốc giảm đau trong nhóm Opioid, morphin rất hữu hiệu đối với các cơn đau nhưng sử dụng không đúng mức có thể dẫn tới suy hô hấp hoặc gây nghiện. Để sử dụng morphin tốt nên nghe theo hướng dẫn của bác sĩ, dược sĩ với mục đích với mục đích giảm đau, nguy cơ gây nghiện sẽ được hạn chế.

Thuốc giảm đau nhóm III còn gọi là opioid mạnh và được chia thành ba nhóm: chất chủ vận toàn phần (morphin), chất chủ vận từng phần (buprenorphin) và chất đối kháng (nalbuphin).
- Nguyên tắc chung là không bao giờ được kết hợp chất chủ vận từng phần và chất đối vận với chất chủ vận toàn phần do tác dụng đối kháng của các thuốc.

Morphin

- Morphin được coi là thuốc tham chiếu trong nhóm thuốc giảm đau mạnh, mặc dù cường độ tác dụng của nó không phải là mạnh nhất. Tuy nhiên, morphin thích hợp cho các trường hợp đau dai dẳng, dữ dội hay khó điều trị (đặc biệt là đau do ung thư). 
- Cần thay đổi một số quan niệm thường gặp về morphin, gây ra nỗi sợ hãi vô cớ cho bệnh nhân và cản trở tiếp cận điều trị. Trong thực tế bối cảnh điều trị thuốc không gây ảo giác, không gây phụ thuộc và không cần hạn chế sử dụng trên các bệnh nhân giai đoạn cuối. 
- Tuy nhiên sử dụng thuốc không hợp lý luôn kèm theo nguy cơ lệ thuộc thuốc, nên ưu tiên sử dụng đường uống. Liều khởi đầu thông thường là 60 mg/ngày tiếp theo cần dò liều để xác định mức liều thấp nhất có hiệu quả. Cách đơn giản nhất là sử dụng morphin dạng tác dụng nhanh mỗi 4 giờ và chỉnh liều mỗi 8 giờ bằng cách tăng liều từ 30% đến 50%. Giữa các lần dùng thuốc theo giờ cố định có thể bổ sung liều trung gian hay liều dự phòng nếu vẫn có yêu cầu giảm đau. 
Ví dụ: 
Trong thời gian đầu tiên, có thể đưa thuốc mỗi giờ. Liều dự phòng tương đương 10%-15% tổng liều 24 giờ.
Tổng liều hàng ngày đã sử dụng là cơ sở tính liều cho ngày hôm sau và cho 2-3 ngày tiếp theo cho đến khi ổn định. Khi đạt liều ổn định nên chuyển đổi sang sử dụng dạng giải phóng kéo dài (LP). Cần xác định lại liều tối ưu bất cứ khi nào có sự thay đổi về nguyên nhân đau, không có giới hạn tối đa liều morphin cho tất cả các đường dùng.
Chống chỉ định:
- Sử dụng morphin trong trường hợp: quá mẫn với thuốc, trẻ em dưới 6 tuổi, suy hô hấp mất bù, suy gan nặng (có hội chứng não gan), bệnh cấp tính (chấn thương sọ não, tăng áp lực nội sọ, không có thông khí kiểm soát), động kinh không kiểm soát, phụ nữ cho con bú và khi khôi phục hoặc tiếp tục một phác đồ điều trị kéo dài sau khi sinh con.
Phản ứng bất lợi của thuốc:
- Có thể xảy ra lúc khởi đầu điều trị: táo bón dai dẳng, buồn ngủ, buồn nôn và nôn. 
- Các phản ứng khác có thể bao gồm: hưng phấn, ác mộng, đặc biệt ở người cao tuổi, lú lẫn, ảo giác, suy hô hấp, có thể ngừng thở do quá liều, tăng áp lực nội sọ, bí tiểu và ứ đọng nước tiểu trong trường hợp ung thư tiền liệt tuyến hoặc hẹp niệu đạo, hội chứng cai thuốc khi ngừng đột ngột. 
- Ở người già hay bệnh nhân suy thận, có nguy cơ co giật khi dùng quá liều hoặc tăng liều quá nhanh.
* Trường hợp quá liều opioid có thể xảy ra suy hô hấp với dấu hiệu nhận biết là tình trạng lơ mơ. Nếu xảy ra tình trạng này, cần thông khí hỗ trợ và sử dụng naloxon.
Tương tác thuốc: 
- Do đây là một thuốc gây ức chế mạnh trên hệ thần kinh trung ương, không nên kết hợp với các thuốc tác dụng tương tự opioid: thuốc an thần, barbiturat, thuốc ngủ (benzodiazepin), thuốc chống trầm cảm, thuốc kháng histamin H1, thuốc hạ huyết áp trung ương (methyldopa), baclofen và thalidomid. 
* Trong khi dùng morphin, không nên uống rượu.
Chống chỉ định:
- Không dùng đồng thời: buprenorphin và nalbuphin do cạnh tranh với morphin, làm mất tác dụng của thuốc và có thể gây ra hội chứng cai thuốc.
- Các thuốc cần thận trọng khi phối hợp: naltrexon, rifampicin, thuốc giảm đau opioid khác (alfentanil, codein, dextromoramid, dihydrocodein, fentanyl, oxycodon, phenoperidin, remifentanil, sufentanil, tramadol), các thuốc giảm ho giống morphin (dextromethorphan, noscapin, pholcodin), thuốc giảm ho có bản chất morphin (codein, ethylmorphin), barbiturat, benzodiazepin, các thuốc an thần khác.
Tác dụng không mong muốn:
- Táo bón là tác dụng không thể tránh khỏi và cần được dự phòng và điều trị bằng cách thay đổi chế độ ăn uống, sinh hoạt và sử dụng thuốc nhuận tràng.
- Buồn nôn (thường xuất hiện khi mới điều trị), buồn ngủ, khó tiểu, đổ mồ hôi và ngứa (những rối loạn này thường thoáng qua).
- An thần quá mức và khó thở là dấu hiệu quá liều cần được xử trí bằng cách ngừng điều trị hoặc tiêm tĩnh mạch naloxon.

* Sử dụng morphin trong thời kì mang thai hoặc cho con bú: morphin có thể kê cho người mẹ nếu cần thiết nhưng cần lưu ý hội chứng cai thuốc có thể xuất hiện ở trẻ em khi sử dụng lâu dài. Sử dụng liều cao trong điều trị ngắn ngày trước hoặc trong khi sinh, có thể gây ra suy hô hấp ở trẻ sơ sinh.

Fentanyl

- Là thuốc giảm đau mạnh có cơ chế tác dụng tương tự như morphin nhưng tác dụng nhanh và kéo dài. Tác dụng giảm đau của fentanyl mạnh hơn morphin 100 lần. Fentanyl được chỉ định cho cơn đau mạn tính và nghiêm trọng không thể giải quyết được bằng thuốc giảm đau opioid khác. 
- Một số chế phẩm fentanyl giải phóng kéo dài từ dạng bào chế hấp thu qua da đã được phát triển để thay thế cho đường uống khi cơn đau ổn định và có ít tác dụng phụ hơn so với morphin.
- Khi bắt đầu sử dụng fentanyl, phải cân nhắc đến phác đồ opioid trước đó. Cần xem xét khả năng xuất hiện nguy cơ lệ thuộc thuốc, tình trạng bệnh nhân và mức độ nghiêm trọng của bệnh. Do đó liều lượng không nên cố định mà được tính toán dựa vào tất cả các tiêu chí trên.
Chống chỉ định:
- Không sử dụng fentanyl trong các trường hợp quá mẫn cảm, đau cấp tính ngắn sau phẫu thuật (do không thể chỉnh liều trong một thời gian ngắn), rối loạn nghiêm trọng hệ thần kinh và người bệnh chưa bao giờ dùng opioid.
Tác dụng không mong muốn:
- Trên tim: nhịp tim nhanh/nhịp tim chậm, thậm chí loạn nhịp
- Trên thần kinh: nhức đầu và chóng mặt thường xuyên
- Trên da và mô dưới da: ngứa, ra mồ hôi, phản ứng da tại chỗ
- Trên tiêu hóa: buồn nôn, nôn, táo bón, khô miệng, rối loạn tiêu hóa
- Trên tâm thần: buồn ngủ, chán ăn, căng thẳng.
Một số điểm lưu ý khi sử dụng thuốc:
- Cần điều trị thêm bằng dạng giải phóng tức thì khi xuất hiện cơn đau đột ngột
- Chú ý nguy cơ suy hô hấp, có thể tồn tại dai dẳng kể cả sau khi ngừng thuốc giải phóng kéo dài (miếng dán) và thường gặp ở các bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính. Tình trạng giảm thông khí nặng, đe dọa tính mạng, có thể xảy ra trên trẻ nhỏ chưa bao giờ sử dụng opioid
- Nguy cơ tăng áp lực nội sọ, có thể dẫn đến mất ý thức, hoặc hôn mê
- Nguy cơ hạ huyết áp, đặc biệt trong trường hợp giảm thể tích tuần hoàn
- Nguy cơ co giật không do động kinh ở bệnh nhân nhược cơ
- Suy gan và suy thận
- Hấp thu fentanyl có thể tăng lên ở bệnh nhân tiếp xúc với nhiệt
- Thời gian bán thải của fentanyl kéo dài ở bệnh nhân cao tuổi
Lưu ý khi sử dụng thuốc trên phụ nữ có thai và cho con bú:
- Không nên dùng cho phụ nữ có thai do thiếu dữ liệu về độ an toàn trên đối tượng này
- Không nên dùng cho phụ nữ cho con bú vì thuốc vào được sữa mẹ.
Tương tác thuốc: của fentanyl tương tự morphin.

Oxycodon


- Oxycodon là một chủ vận opioid, có tác dụng giảm đau tương tự như morphin. Hiệu quả điều trị chủ yếu là giảm đau, giải lo âu, chống ho và an thần. 
- Thuốc giảm đau này được chỉ định để điều trị các cơn đau nghiêm trọng chỉ có thể điều trị bằng thuốc giảm đau opioid mạnh khác, đặc biệt là đau có nguồn gốc ung thư. 
- Các dạng uống tác dụng nhanh được dùng mỗi 4-6 giờ. Dạng giải phóng kéo dài có thời gian tác dụng khoảng 12 giờ. Ngoài ra còn có dạng tiêm 10 và 50 mg/ml.

Giảng viên Cao đẳng y tế Hà Nội trường cao đẳng Y khoa Phạm Ngọc Thạch tổng hợp.